Fistole uretro vaginali
La fistola è una comunicazione tra uretra e vagina, dovuta all’interruzione della continuità anatomica tra uretra e vagina, con perdita di sostanza, che insorge in seguito ad eventi iatrogeni.
È una delle complicanze più complesse perché è ad alto rischio di recidiva.
Come si formano
La comunicazione tra uretra e vagina spesso insorge come complicanza di un intervento uroginecologico: rimozione di sling (posizionate per incontinenza), asportazione di diverticolo uretrale o di massa parauretrale, chirurgia uretrale.
Un’altra causa, più rara, è l’insorgenza di fistola in seguito a terapia radiante per neoplasia.
Raramente insorge dopo infezioni ripetute e/o formazione di ascessi.
La fistola fa sì che durante la minzione l’urina esca non solo dal meato uretrale ma anche dalla fistola, con conseguente perdita di urina in vagina.
Il bordo della fistola viene denominato tramite fistoloso.
Continenza
La perdita di urina nella paziente con fistola uretro-vaginale è dovuta alla fuoriuscita di urina dalla fistola durante la minzione, non è quindi una condizione di incontinenza.
Le pazienti che sono state sottoposte a posizionamento di sling per incontinenza e successivamente hanno dovuto rimuovere la sling a causa di erosione dell’uretra (Fig. 1), spesso sviluppano una fistola uretro-vaginale, in quanto la sling rimane adesa ed incorporata alla parte ventrale dell’uretra e la sua asportazione si associa a rimozione di tessuto uretrale e conseguente formazione della fistola.
In questi casi la paziente presenterà anche incontinenza, dovuta alla rimozione parziale della sling.
Sintomi
Importante è l’esame obiettivo durante la visita, che può indirizzare verso la diagnosi corretta
Durante la visita la paziente riferisce perdita di urina in vagina, in seguito ad intervento uroginecologico.
All’esame obiettivo si può vedere già ad occhio nudo la fistola. Quando invece la fistola è di piccole dimensioni vanno effettuati accertamenti.
Spesso la paziente riferisce:
- prurito vaginale,
- infiammazione uretrale/vaginale,
- sanguinamento (raramente)
Diagnosi
La diagnosi può essere fatta già durante la visita, se la fistola è abbastanza grande da essere vista ad occhio nudo.
Se la fistola non è visibile alla visita va effettuata una uretroscopia.
Questo esame permette di vedere il tramite fistoloso in quanto riempiendo con soluzione fisiologica l’uretra e la vescica si vedrà a livello della vagina il tramite fistoloso dal quale esce la soluzione fisiologica.
Spesso coesistono più fistole uretro-vaginali (Fig. 2 – 3).
Trattamento
Lo step fondamentale è la totale asportazione del tramite fistoloso, cioè del bordo della fistola, in quanto essendo costituito da tessuti esposti al contatto con l’urina, sono in genere tessuti macerati, non utilizzabili ai fini di una ricostruzione.
Se la fistola è di grandi dimensioni, dopo l’asportazione del tramite fistoloso può risultare una zona estesa di perdita di sostanza, che va ricreata (Fig. 4).
Sovente è necessario ricostruire l’uretra mediante l’utilizzo di graft (spesso si utilizza la mucosa buccale) e la copertura della ricostruzione uretrale viene fatta mediante innesto di tessuto adiposo.
In passato si utilizzava un lembo di tessuto adiposo prelevato da una delle grandi labbra (lembo di Martius) e trasferito sull’uretra ricostruita.
Oggi noi preferiamo il tessuto adiposo prelevato dai fianchi tramite una minima liposuzione, per evitare la deturpazione delle grandi labbra e mantenere così l’integrità dei genitali.
Come evitare la recidiva, cioè evitare che si riformi la fistola:
- togliere tutto il tramite fistoloso
- ricreare un’uretra di calibro adeguato
- ricoprire la zona dove c’era la fistola con vari strati di tessuto. In questo step è di aiuto il tessuto adiposo centrifugato (microfat) e filtrato (nanofat) Fig. 4 – 5.
