Stenosi uretrale
Femminile
La stenosi uretrale è un restringimento del canale uretrale che impedisce parzialmente (o totalmente) la fuoriuscita di urina.
L’uretra è un condotto che attraversa i genitali, per cui i sintomi urinari spesso si associano a sintomi dei genitali e a sintomi sessuali, in quanto il ristagno di urina causa infezione e dolore nei tessuti colpiti e nei tessuti circostanti.
Anatomia dell'uretra femminile
L’uretra è un condotto tubiforme lungo 4-5 cm (la linea tratteggiata nella figura 1 indica il tubo uretrale).
Stenosi uretrale
La stenosi uretrale è il restringimento del canale uretrale che impedisce parzialmente (o totalmente) la fuoriuscita di urina.
Ci sono due tipi di stenosi uretrale:
- la stenosi dovuta ad un restringimento cicatriziale
- la stenosi dovuta ad uno dei due sfinteri che non si rilascia durante la minzione ma rimane contratto, impedendo la fuoriuscita di urina
Stenosi uretrale femminile cause
Stenosi uretrale dovuta a cicatrice
La stenosi uretrale dovuta a cicatrice può essere di lunghezza variabile (Fig. 7)
Il tessuto cicatriziale nasce dalla parete uretrale e si estende nel lume occupando parzialmente il lume uretrale. (Fig. 8).
Se la stenosi occupa totalmente il lume uretrale la paziente non urina e si rivolge in urgenza al pronto soccorso.
Il tessuto cicatriziale si forma in seguito ad un danno della parete uretrale e nella donna possiamo ritrovare varie cause:
- infezioni ripetute,
- traumi,
- cause iatrogene,
- lichen sclerosus,
- causa sconosciuta
Se guardiamo frontalmente il canale uretrale vedremo un cerchio che consideriamo come un orologio in cui possiamo dire la sede in cui si trova la stenosi. Nel caso indicato in Figura 9 la stenosi è alle ore 12 e si estende alle ore 9 e alle ore 3.
Durante l’intervento di uretroplastica per allargare il tubo uretrale e togliere la stenosi dovremo tenere conto della sede della stenosi, della lunghezza della stenosi e della sede degli sfinteri, per effettuare un intervento di ampliamento del tubo uretrale senza danneggiare i meccanismi della continenza.
In tutti i tipi di stenosi uretrale cicatriziale è possibile riparare il canale uretrale e preservare gli sfinteri, mantenendo completamente la continenza urinaria.
Stenosi uretrale dovuta al mancato rilasciamento di uno dei due sfinteri, denominata stenosi uretrale funzionale
Ricordiamo che ci sono due sfinteri: il collo vescicale e lo sfintere dell’uretra (Fig. 9).
In questi casi la stenosi funzionale viene trattata con farmaci appositi che permettono il rilasciamento dello sfintere.
La paziente potrebbe avere giovamento dai farmaci o necessitare di ulteriori terapie. In tutti i casi dovrà seguire un percorso neuro-urologico.
Stenosi uretrale femminile sintomi
Il sospetto di patologia uretrale si ha già dal primo incontro con la paziente, durante la raccolta dei dati anamnestici.
La paziente non sempre riesce a raccontare una sintomatologia chiara, spesso riferisce difficoltà ad urinare, cistiti recidivanti, difficoltà o impossibilità ad avere rapporti sessuali, infezioni dei genitali malattie vaginali, dolore uretrale, dolore genitale.
Dall’anamnesi, mediante domande mirate si riesce a comprendere e a svelare i sintomi che possono indirizzare da subito verso una stenosi cicatriziale o una stenosi funzionale o ad altre patologie dei genitali.
Di seguito vengono elencati i sintomi che spesso coesistono nella stenosi dell’uretra.
- Getto urinario debole
- Contrazione dei muscoli addominali per facilitare la fuoriuscita dell’urina
- Bruciore ad urinare
- Bruciore uretrale-genitale
- Cistiti
- Infezioni urinarie, talvolta con febbri scuotenti, dovute al ristagno di urina in vescica
- Sensazione di incompleto svuotamento della vescica al termine della minzione, con possibile dolore-fastidio in regione sovrapubica
- Pollachiuria: necessità di andare ad urinare frequentemente
- Nicturia: necessità di alzarsi la notte per urinare
- Urgenza minzionale: quando avverte lo stimolo la paziente deve raggiungere il bagno rapidamente per la paura di perdere urine
- Difficoltà o impossibilità ad avere rapporti sessuali a causa del dolore uretro-genitale (dispareunia)
- Incontinenza: dovuta a perdita di gocce di urina a causa del mancato svuotamento vescicale
- Ritenzione urinaria acuta: dovuta all’occlusione dell’uretra. Richiede una trattamento in urgenza di posizionamento di catetere vescicale o di cistostomia sovrapubica
- Presenza di sangue nelle urine
- Uretrorragia: presenza di sangue nell’uretra
Diagnosi della stenosi uretrale femminile
Anamnesi
Il primo step è l’anamnesi, che fatta dallo specialista esperto in chirurgia ricostruttiva dei genitali riesce ad orientarsi verso la patologia più probabile ed evitare così alla paziente tutta una serie di esami che non servono.
Principali esami generali
Nella nostra esperienza sono necessari i seguenti esami generali:
- esame urine
- urinocoltura
- ecografia addome con valutazione dell’apparato urinario e del residuo post-minzionale
Uroflussometria e uretrocistografia
In letteratura sono consigliati anche altri esami come la flussometria e l’uretrocistografia.
Nella nostra esperienza, questi esami ci hanno fatto vedere la presenza di stenosi uretrale, ma non sono in grado di differenziare una stenosi cicatriziale da una stenosi funzionale. Ecco perché oggi risparmiamo questi esami alla paziente ed eseguiamo una URETROCISTOSCOPIA IN NARCOSI che risulta l’unica metodica in grado di dirci se esiste una stenosi uretrale e di vedere se si tratta di una stenosi cicatriziale o funzionale.
È solo in narcosi infatti che si rilassano i meccanismi di continenza dell’uretra e solo durante questa manovra si vede effettivamente se c’è una reale cicatrice che occlude il lume uretrale.
La stenosi uretrale femminile è una patologia rara, difficile da diagnosticare e da curare.
Dilatazioni uretrali e uretrotomia endoscopica non sono trattamenti adatti alla cura della stenosi uretrale femminile.
L’unica cura possibile per la stenosi uretrale nella donna è il trattamento chirurgico.
Trattamento
La stenosi dell’uretra femminile è una patologia relativamente rara e c’è molta confusione sul corretto trattamento.
Dilatazione uretrale: va evitata perché non risolve il problema, ma lo peggiora
L’associazione internazionale dei chirurghi ricostruttivi dell’uretra e dei genitali ribadisce che le dilatazioni uretrali non risolvono il problema, ma anzi peggiorano le condizioni dell’organo.
Anche nella stenosi uretrale da lichen sclerosus la dilatazione uretrale va assolutamente evitata perché particolarmente dannosa: essendo il lichen sclerosus una lesione precancerosa, il trauma ripetuto dovuto alla dilatazione peggiora il quadro clinico (fenomeno di Koebner)
Uretrotomia endoscopica: non è un trattamento adeguato per le stenosi femminili
Non è considerato un intervento per la stenosi uretrale femminile.
Anche nelle linee guida internazionali non è preso in considerazione perché la parete uretrale femminile ha caratteristiche tali per cui l’uretrotomia non risulta adeguata.
Uretroplastica
L’unica cura possibile per la stenosi uretrale femminile
L’uretroplastica, è il trattamento chirurgico che prevede l’asportazione parziale o totale della cicatrice uretrale e l’ampliamento del tubo uretrale.
La ricostruzione del canale uretrale viene effettuata mediante innesti e/o lembi che permettono di ricostruire l’uretra garantendo un lume uretrale ampio ed adeguato ad un corretto svuotamento vescicale. I tessuti più utilizzati per ampliare l’uretra sono la mucosa buccale, la mucosa vaginale, il tessuto adiposo locale e il tessuto adiposo prelevato tramite liposuzione.
L’uretroplastica è scelta in base alle caratteristiche della stenosi (sede, lunghezza), alle caratteristiche anatomiche della paziente (sia dell’uretra che dei genitali), e tenendo conto della sede degli sfinteri uretrali.
Ogni paziente è un caso a sé e la chirurgia va adattata e determinata scrupolosamente in base a tutte queste caratteristiche, per ripristinare il flusso urinario, migliorare la funzione sessuale e per mantenere integra l’estetica dei genitali o correggendo eventuali difetti dei genitali.
Ci sono poi casi complessi di stenosi uretrale quale la stenosi da lichen sclerosus (Fig. 10), che oltre a presentare tessuto cicatriziale nell’uretra, vi è tessuto cicatriziale esteso anche al clitoride, alle piccole e grandi labbra, all’introito vaginale.
In questi casi viene effettuata non solo l’uretroplastica ma anche la chirurgia rigenerativa dei genitali mediante innesti di nanofat (tessuto adiposo microfiltrato ricco di cellule staminali che grazie alle proprietà rigenerative modificano il tessuto cicatriziale in tessuto vitale, vascolarizzato ed elastico).
In casi selezionati è possibile curare la stenosi uretrale mediante il solo innesto di tessuto adiposo.
Questo trattamento mini invasivo permette di evitare di aprire l’uretra garantendo così la massima preservazione della vascolarizzazione uretrale.
Di seguito riportiamo le principali uretroplastiche effettuate nel nostro centro, partendo dal concetto di risparmio dell’organo e di risparmio degli sfinteri (Fig. 11)
Uretroplastica dorsale per stenosi distali
Uretroplastica dorsale per stenosi distali
Uretroplastica con tessuto adiposo
