Pene curvo o Malattia di Peyronie
Che cos'è
La malattia di Peyronie è descritta in modo simile in tutte le linee guida come un’anomalia peniena acquisita associata a dolore, deformità, disfunzione erettile e disagio.
La malattia di Peyronie è un disturbo della guarigione delle ferite caratterizzato da dolore penieno, curvatura e disfunzione sessuale. François Gigot de la Peyronie descrisse per la prima volta il trattamento per la ‘induratio penis plastica’ nel 1743. Tuttavia, la condizione oggi conosciuta come PD fu descritta già nel XIII secolo. La PD rappresenta una guarigione anomala in risposta a un trauma all’interno della tunica albuginea peniena. Nonostante ciò, solo il 20-30% dei pazienti ricorda un trauma precedente, come un errore di penetrazione durante il rapporto sessuale. La ‘placca’ di Peyronie (cicatrice) è il risultato di una produzione anomala di matrice extracellulare dovuta a un aumento dell’attività dei miofibroblasti e degli inibitori tissutali delle metalloproteinasi della matrice, tra altri meccanismi. Esiste un legame tra la storia personale o familiare della malattia di Peyronie e le contratture di Dupuytren, e anche con la fascite plantare, suggerendo una predisposizione genetica.
Età di insorgenza
La malattia di Peyronie ha una media di insorgenza tra i 50 e 60 anni, ma può sopraggiungere anche nel paziente giovane.
Come si evolve la malattia
La storia naturale della malattia di Peyronie è caratterizzata da una fase attiva e una fase stabile. Tutte le linee guida sottolineano che la curvatura peggiora in quasi la metà dei pazienti durante la fase attiva e migliora in meno del 10-15% dei pazienti. Al contrario, il dolore migliora o si risolve nella maggior parte dei pazienti. La fase attiva è caratterizzata da un dolore penieno variabile con altri sintomi come indurimento del pene, deformità progressiva o disfunzione erettile.
Non esiste un periodo di tempo concordato che costituisca la fase attiva della malattia di Peyronie, e ci sono sia accordi che discrepanze tra le linee guida riguardo alla definizione della fase stabile.
Questo è molto rilevante per i pazienti che dovranno sottoporsi a chirurgia, poiché c’è un accordo universale sul fatto che tutti i pazienti devono essere nella fase stabile prima del trattamento chirurgico per il raddrizzamento. In particolare, c’è consenso sul fatto che la deformità peniena deve essere invariata per un minimo di tre (fino a sei) mesi.
Cause
La causa della malattia di Peyronie è sconosciuta. L’ipotesi più accettata è che, in individui geneticamente predisposti, il trauma o il microtrauma ripetuto al pene eretto causino infiammazione, degradazione delle fibre elastiche e deposito di fibrina, con conseguente atrofia della tunica albuginea e formazione di placche (cicatrici).
Sintomi
Curvatura del pene, deformità del pene, placche (noduli cicatriziali palpabili)
La definizione di curvatura grave è stata proposta come > 60°, sebbene nessuno studio abbia convalidato questa soglia
Dolore, presente nella fase attiva
Difficoltà o impossibilità all’attività sessuale
La disfunzione erettile è presente dal 30 al 70% dei pz con malattia di Peyronie
Bassa qualità della vita con effetti psicologici negativi ed effetti negativi sulla vita di coppia
NB: Non c’è correlazione tra curvatura e dimensione placca
Come si fa la diagnosi
Foto del pene in erezione
Ecografia dinamica (cioè dopo iniezione di agenti vasoattivi): questo esame è molto limitato, perché vede le placche ma non dà informazioni riguardanti l’atrofia e la perdita di elasticità e di estensione del pene. Inoltre è un esame operatore dipendente.
Questionario IIEF (International Index of Erectile Function) anche se non è stato validato per la malattia di Peyronie
Trattamenti indicati nelle linee guida europee
(https://uroweb.org/guidelines)
- Trattamenti orali non sono raccomandati perché mancano di reale efficacia.
- Iniezioni verapamil e nicardipina non sono stati dimostrati miglioramenti della curvatura.
- Iniezione di collagenasi di Clostridium Histoliticum attualmente ritirato dal mercato europeo.
- La collagenasi è un enzima: l’effetto sulla placca è quello di digerirla, per cui va ad assotigliare e digerire il tessuto. I risultati scientifici hanno dimostrato un miglioramento medio nella curvatura del 34% rispetto al 18,2% nel gruppo placebo. Effetti collaterali: shock anafilattico, rottura dei corpi cavernosi che richiedono trattamento chirurgico.
- Le indicazioni per l’iniezione con collagenasi sono: pazienti con malattia di Peyronie stabile e curvatura dorsale o laterale > 30°, che richiedono un trattamento non chirurgico, sebbene però gli effetti placebo siano elevati.
- Iniezioni di betametasone non sono stati riportati cambiamenti statisticamente significativi nella deformità peniena, nelle dimensioni della placca peniena e nel dolore penieno durante l’erezione. Gli effetti avversi includono atrofia tissutale, assottigliamento della pelle e immunosoppressione.
- Iniezioni con acido ialuronico Riduzione placca di 3 mm e riduzione della curvatura i 7,8±3,9 gradi. L’iniezione deve essere effettuata settimanalmente per 8-10 settimane.
- Iniezioni con PRP L’effetto del PRP nei pazienti con PD deve ancora essere provato e dovrebbe essere considerato sperimentale. Uno studio randomizzato, controllato con placebo, crossover di fase 2b in corso ha arruolato 25 pazienti, con un obiettivo finale di 80 uomini con PD: i primi dati in corso su nove pazienti nel gruppo di trattamento rispetto a otto nel gruppo placebo non hanno mostrato differenze nella curvatura a tre mesi rispetto al valore basale.
- Trattamento con onde d’urto tutti gli studi hanno mostrato risultati positivi in termini di sollievo dal dolore, ma nessun effetto sulla curvatura peniena e sulle dimensioni della placca.
- Iniezioni con 2alfa interferone riduzione placca e curvatura ma effetti collaterali importanti per cui non viene utilizzato.
Chirurgia
La chirurgia è indicata nei pazienti con deformità peniena significativa e difficoltà nei rapporti sessuali associate a disturbo sessuale, in pazienti con malattia stabilizzata da 3 a 6 mesi. Oltre a questo requisito, altre situazioni che possono giustificare l’indicazione per la chirurgia includono il fallimento delle terapie conservative o mediche, placche peniene estese, o la preferenza del paziente, quando la malattia è stabile
Le questioni specifiche che dovrebbero essere menzionate durante questa discussione sono: il rischio di accorciamento penieno; disfunzione erettile, intorpidimento penieno, orgasmo ritardato, il rischio di curvatura recidivante, il potenziale per la palpazione di nodi e punti sotto la pelle, la necessità potenziale di circoncisione al momento dell’intervento, curvatura residua e il rischio di ulteriore riduzione peniena con le procedure di accorciamento.
Scopo della chirurgia è ottenere un pene dritto
Tre principali tipi di ricostruzione possono essere considerati per la malattia di Peyronie:
- procedure di accorciamento della tunica albuginea: causano l’accorciamento del pene ma riportano elevata percentuale di successo.
- procedure di allungamento della tunica albuginea: la rimozione completa della placca può essere associata a tassi più elevati di disfunzione erettile post-operatoria a causa di perdite venose.I pazienti che non presentano disfunzione erettile pre-operatoria devono essere informati del significativo rischio di disfunzione erettile post-operatoria, che può arrivare fino al 50%. Altro rischio postoperatorio è la retrazione cicatriziale dell’innesto che causa una nuova deformazione, retrazione del pene e accorciamento del pene. Altro rischio è la riduzione della sensibilità del pene.
- impianto di protesi peniena, con o senza tecniche di raddrizzamento in presenza di disfunzione erettile concomitante e curvatura residua: le indicazioni alla protesi peniena sono curvatura >60 gradi associata a disfunzione erettile che non risponde alla farmacoterapia. Il rischio è di avere una complicanze necrosi del glande, inezione, deformità del pene, malfunzionamento del sistema protesico e possibile estrusione delle componenti
La nuova tecnica rigenerativa mediante l’utilizzo del tessuto adiposo emulsionato
Il trapianto autologo di grasso, introdotto da Neuber nel 1893, è stato inizialmente utilizzato per trattare la perdita di tessuti e successivamente applicato a cicatrici, atrofia e condizioni di infiammazione cronica. Sebbene il suo potenziale rigenerativo fosse stato ipotizzato in passato, la scoperta delle cellule staminali derivate dal tessuto adiposo nel 2001 è stata decisiva. Numerosi studi hanno evidenziato le loro proprietà anti-apoptotiche, anti-infiammatorie, pro-angiogeniche, immunomodulatorie e anti-cicatrizzanti, promuovendo la guarigione delle ferite, il restauro dei tessuti molli e il rimodellamento delle cicatrici.
Il tessuto adiposo è composto dal 20% di adipociti e dall’80% di frazione stromale vascolare una popolazione cellulare che include le cellule staminali del tessuto adiposo, , che sono il “cuore” della rigenerazione.
Poiché la malattia di Peyronie è una condizione infiammatoria e fibrotica cronica, questa metodica si propone di riportare i primi risultati sulla sicurezza e l’efficacia delle formulazioni del tessuto adiposo emulsionato.
A differenza di tutte le altre opzioni conservative il tessuto adiposo è l’unico che garantisce una rigenerazione, in termini di neovascolarizzazione, aumento della elasticità dei tessuti e assenza di effetti collaterali.
I dati fino ad oggi, con un followup di 5 anni sono stati promettenti:
80% dei pazienti ha riferito una soddisfazione di 7, in una scala da 0 a 10, in termini di riduzione della curvatura, riduzione delle dimensioni della placca, maggiore elasticità della tunica albuginea, miglioramento della funzione sessuale, riduzione del dolore.
Nell’ultimo anno abbiamo ottenuto risultati ancora migliori utilizzando il trattamento con tessuto adiposo insieme a uno o due piccoli ‘gancetti’ (piccole incisioni con sutura, ai lati della curvatura). Questi gancetti creano una trazione opposta alla curvatura durante l’erezione, permettendo di raddrizzare il pene SENZA ACCORCIARLO.
Ulteriori studi sono necessari per confermare nel lungo termine le procedure
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dr Elisa Berdondini
Urologo chirurgo ricostruttivo dell’uretra e dei genitali maschili e femminili
Ha maturato una specifica competenza nel campo della diagnostica e del trattamento chirurgico delle patologie dell’uretra e dei genitali maschili e femminili in strutture pubbliche e privati in Lombardia, Piemonte, Emilia Romagna e Toscana. Ha pubblicato e partecipato alla pubblicazione di diversi Libri e Articoli su riviste nazionali e internazionali. E’ membro di numerose società urologiche nazionali ed internazionali E’ relatrice in numerosi congressi nazionali ed internazionali. Insegna in Europa ai medici chirurghi la tecnica innovativa del Nanofat.
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